Scheda LineaMed


(Come hai conosciuto LineaMed e il suo servizio in Farmacia)
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(Il cliente LineaMed che ti ha consigliato il nostro servizio)

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(Dove hai acquistato il PayCode o dove risiede il terminale LineaMed che usi)

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(se non hai un indirizzo e-mail, previo consenso indica qui quello di un tuo amico)
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(numerazione ove richiedi l'invio della dieta personalizzata e comunicazioni inerenti il servizio richiesto)
: [facoltativo]

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Data di nascita
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: (in cm, es. 175)
: (in Kg)
Sesso
Gravidanza (al momento dell'iscrizione)
Allattamento (al momento dell'iscrizione)
Corporatura

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(es. allergie, alterazioni livelli glicemia/insulinemia, malattie cardiovascolari, alterazioni coagulative ecc.)

(indichi i medicinali che assume per la cura degli stati patologici descritti)

ha seguito delle diete?
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Pratica Sport
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Dove pranza durante la settimana
(lunedì - venerdì):
Cena spesso fuori casa?
(2 volte a settimana o più)

(esempio: colazione alle 8:30 con 200cc latte + 4 fette biscottate + caffè con 2 cucchiaini di zucchero; pranzo alle 13:00 con 250-300gr pasta in bianco o con sugo, oppure 150gr di riso; cena alle 20:30 con carne con verdure oppure formaggi + panino, olio di semi come condimento, e frutta; dopo cena alle 22:00 con frutta in caso di fame)
Fumatore
Beve alcol

Inizio area facoltativa

Tipo di lavoro
Orario di lavoro
Oscillazioni del peso corporeo
Infanzia (0-6) Giovinezza (7-18) Età adulta (18-)
:
Sovrappeso in famiglia:
Abitudini alimentari:

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